AUSTIN, Texas – Rond deze tijd van het jaar zou Foundation Communities haar nieuwste groep speciaal opgeleide personeelsleden gereed hebben om meer dan 6.800 Centraal-Texanen te helpen bij het aanmelden voor een Affordable Care Act-verzekeringsdekking.
Jarenlang heeft de in Austin gevestigde non-profitorganisatie voor huisvesting, via haar Prosper Health Coverage-programma, elk jaar ongeveer 2,4 miljoen dollar aan federale subsidies gebruikt om een team van ‘navigators’ in te huren die Texanen helpen inschrijven die ofwel geen ziektekostenverzekering hebben via hun werkplek of niet in aanmerking komen voor Medicaid en dekking willen hebben op de federale markt voor ziektekostenverzekeringen die is opgericht onder de Affordable Care Act (ACA). In tegenstelling tot verzekeringsmakelaars, die een commissie verdienen voor elke ACA-ingeschrevene, stopt het werk van navigators zelden zodra een ACA-plan is geselecteerd, waardoor onverzekerden vaak aan andere programma’s worden gekoppeld.
Aanbevolen video’s
In het boekjaar 2023-2024, volgens het laatste beschikbare cijfer, schreven navigators ongeveer 26.533 Texanen in en stuurden nog eens 38.549 mensen naar Medicaid.
“Navigators … hielpen Texanen vaak bij het vinden van andere hulp waar ze misschien niet aan hadden gedacht of dachten dat ze niet in aanmerking kwamen, zoals kinderverzekeringsgezondheidsplannen of het Supplemental Nutrition Assistance Program”, zegt Ericka Leos, directeur van Prosper Programs for Foundation Communities.
Maar nadat de federale overheid 90% van het nationale budget voor het ACA-navigatorprogramma heeft weggevaagd, zal Foundation Communities dit jaar geen federale subsidie meer zien. Als gevolg hiervan zal dit kleine seizoenspersoneel kleiner zijn, omdat non-profitorganisaties ofwel meer op donoren leunen om de extra navigatie-inspanningen te helpen financieren, ofwel afhankelijk zijn van het huidige personeel en een team van vrijwilligers om het navigatorwerk te doen. De open inschrijving, de periode waarin deelnemers een zorgverzekering kiezen, start op 1 november.
Texas ontving vorig jaar 17 miljoen dollar aan navigatiesubsidies van de federale overheid.
Om eerlijk te zijn, gebruiken de meeste van de bijna vier miljoen Texanen die onder een ACA-plan vallen geen navigator om zich in te schrijven voor ACA. Landelijk schrijven navigators 1% van de ACA-deelnemers in. De meesten melden zich zelf aan voor ACA-dekking via Healthcare.gov of via een verzekeringsmakelaar, van wie de laatste een commissie ontvangt van zorgverzekeraars.
Non-profitprofessionals en zorgaanbieders wijzen er echter op dat navigators – een kenmerk van de ACA sinds de invoering ervan in 2013 – een cruciaal instrument zijn om meer onverzekerden van de staat in de reguliere gezondheidszorg te brengen. Het is de belangrijkste reden dat Travis County’s ziekenhuisdistrict Central Health tussenbeide komt en Foundation Communities dit jaar 1,2 miljoen dollar geeft, zodat de organisatie de onverzekerden kan blijven bereiken.
In tegenstelling tot makelaars stoppen ACA-navigators niet met werken zodra de open inschrijving in december eindigt. In plaats daarvan nemen navigators, die vaak de rol van maatschappelijk werker op zich nemen, contact op met ACA-deelnemers om eventuele problemen op te lossen, zoals het vinden van een aanbieder en het beantwoorden van vervolgvragen over de dekking. Ze helpen Texanen die niet beseffen dat ze in aanmerking komen voor Medicaid ook om zich in te schrijven voor dat zwaarder gesubsidieerde ziektekostenverzekeringsprogramma.
“Ze doen gewoon hun uiterste best,” zei Kit Abney Spelce, vice-president Operations van Central Health, over het werk van de navigators van de Foundation Communities.
De ACA en de navigatorrol
Sinds de eerste open inschrijvingsperiode van de ACA in 2013 heeft de federale overheid subsidies verleend aan staten om navigators in te huren, een klein deel van het gehele inschrijvingsplaatje.
In februari verklaarden de Centers For Medicare en Medicaid dat het rendement op de navigatorinvestering te laag was, en net als tijdens de eerste regering-Trump werd het bedrag van de subsidies verlaagd. Dit jaar ging het nationale navigatorbudget van 98 miljoen dollar naar 10 miljoen dollar. Ambtenaren van de Trump-regering zijn van mening dat de verlaging de
de verzekeringsbeurzen zouden efficiënter moeten werken, wat zich zou vertalen in een verlaging van de premies.
“Het werd enorm teruggeschroefd”, zegt Dr. John Carlo, de CEO van Prism North Texas, een federaal gekwalificeerd gezondheidscentrum, dat de subsidies in de afgelopen jaren heeft gebruikt om navigators in te huren.
Volgens de CMS-website tekenden navigators uiteindelijk minder dan 1% van de ACA-ingeschrevenen in, wat de FBI $ 1.061 aan navigatorfinanciering kostte voor elke ingeschrevene.
“Ondanks het ontvangen van $98 miljoen in het planjaar 2024, heeft Navigators slechts 92.000 consumenten ingeschreven – slechts 0,6 procent van de abonnementsselecties”, aldus een CMS-verklaring in februari. “Over het geheel genomen laten de prestatiegegevens van Navigator zien dat het huidige financieringsniveau geen redelijk rendement op de investering vertegenwoordigt.”
Maar Carlo zei dat de federale berekening geen rekening houdt met de grotere impact van het navigatorprogramma: het binnenhalen van onverzekerde individuen die voorheen afhankelijk waren van dure spoedeisende hulp of de gezondheidszorg volledig vermeden, waardoor mogelijk chronische aandoeningen verergerden die goedkoper zouden kunnen worden beheerd als ze eerder werden opgemerkt.
“Het is een verkeerde karakterisering om het programma waardeloos te achten, simpelweg omdat het niet de prestaties leverde op basis van het aantal ingeschrevenen”, zei hij. “Bedenk bijvoorbeeld hoeveel onnodige bezoeken aan de spoedeisende hulp worden bespaard op de spoedeisende hulp van onze provinciale ziekenhuizen als iemand verzekerd is en dus toegang heeft tot goede eerstelijnszorg.”
Omdat ze inherent neutraal moeten zijn ten opzichte van makelaars, hebben navigators de neiging om een menselijk tintje te geven aan wat anders een vervelend, bureaucratisch karwei zou kunnen zijn: het afsluiten van een ziektekostenverzekering, zeggen navigator-aanhangers.
“Het zijn vertrouwde bronnen geworden voor mensen die anders geen zorgverzekering zouden afsluiten”, zegt Lynn Cowles, directeur gezondheidszorg en voedselrechtvaardigheid bij Every Texan, een linkse beleidsgroep die pleit voor een betere toegang tot de gezondheidszorg voor Texanen.
Federale statistieken slagen er ook niet in om het lokale impactverhaal te vertellen, zei Leos van Foundation Communities.
Tijdens de inschrijvingsperiode 2023-2024 hebben Foundation Communities 6.853 mensen ingeschreven in 12 provincies in Centraal-Texas, met een kostprijs van $ 268 per ingeschrevene. Als de federale financiering zou worden hersteld, zou het programma van Leos meer mensen aannemen, meer personeel opleiden en minder afhankelijk zijn van vrijwilligers. De organisatie zou ook meer tijd besteden aan voorlichting en voorlichting om nog meer onverzekerde inwoners van Texas onder een gezondheidsplan te brengen.
“Met onze huidige financiering kunnen we nog steeds mensen uit welke provincie dan ook in Texas bedienen, maar we zullen onze outreach-inspanningen slechts op zes provincies kunnen concentreren”, zei ze.
Voorlopig heeft Central Health haar best gedaan om de non-profitorganisatie ongeveer de helft te geven van wat zij van de federale overheid zou hebben ontvangen. Door de ervaring van Foundation Communities met ACA- en Medicaid-ontvangers te helpen, kan het ziekenhuisdistrict de kosten laag houden.
“Omdat ze agnostisch zijn en geen compensatie krijgen van welk plan dan ook, besteden ze echt de tijd om te praten over uw gezondheidsstatus”, zegt Abney Spelce van Central Health. “Heeft u chronische aandoeningen? Laten we het over uw medicatie hebben? Dat is iets wat wij belangrijk vinden voor onze gemeenschap.”
Amine Salim, een makelaar bij EastWest Life & Health Insurance Brokers in Austin, geeft toe dat hij weliswaar een commissie ontvangt van zorgverzekeraars bij het inschrijven van ACA-deelnemers, maar dat het zijn doel altijd is om het beste plan voor zijn klanten te vinden.
“Ik sta altijd aan de kant van de klant”, zegt hij. Salim wijst er ook op dat hij ook contact opneemt met klanten als ze vragen of opmerkingen hebben over het gebruik van hun polis.
Het onverzekerde tarief van ACA, Medicaid en Texas
Het onverzekerde tarief van ongeveer 17% in Texas blijft het hoogste van alle staten, een positie die het al inneemt sinds de Affordable Care Act in 2010 werd aangenomen en de eerste plannen drie jaar later werden gelanceerd.
Een deel van het hoge percentage onverzekerden wordt veroorzaakt door het feit dat het Texas Medicaid-programma, in tegenstelling tot de meeste staten, geen gezondheidszorg dekt voor alleenstaande of kinderloze volwassenen in de werkende leeftijd. Het wordt beschouwd als een van de restrictievere Medicaid-programma’s in het land en Texas is een van de slechts tien staten die hebben geweigerd de inschrijvingscriteria uit te breiden om meer mensen te omvatten.
In plaats daarvan zijn de huidige 4,4 miljoen Medicaid-deelnemers voornamelijk jonge moeders met een laag inkomen, hun kinderen en de armste gehandicapten en ouderen.
Om veel Texanen te helpen verzekeren die niet in aanmerking komen voor Medicaid maar zich geen ACA-dekking kunnen veroorloven, heeft de regering-Biden in 2021 stappen ondernomen om de kosten van ACA-planpremies te verlagen door de subsidies, het ACA-premiebelastingkrediet genaamd, te verhogen, waardoor veel meer Texanen naar ACA-plannen werden gestuurd. Van 2021 tot vorig jaar is het aantal ACA-deelnemers meer dan verdubbeld van 1,3 miljoen Texanen met ACA-plannen tot ongeveer 4 miljoen. Texas heeft het snelst groeiende aantal ACA-deelnemers dan welke andere staat dan ook.
Naast deze subsidies heeft de federale overheid ook het bedrag aan navigatorsubsidies aan Texas verhoogd – van ongeveer $2 miljoen in 2020-2021 tot bijna $15 miljoen het volgende fiscale jaar en vervolgens $17 miljoen vorig jaar.
Omdat de vraag naar de plannen enorm is gestegen, bestaat er dit jaar veel ongerustheid over de stijgende premiekosten en de vraag of deze heffingskortingen zullen vervallen. De Democraten dringen aan op verlenging ervan, maar tot nu toe hebben de Republikeinen zich daartegen verzet, wat resulteerde in de sluiting van de federale overheid die op 1 oktober begon.
Gezien het feit dat de ACA-planpremies dit jaar met maar liefst 18% kunnen stijgen als gevolg van de stijgende kosten en het verwachte aflopen van heffingskortingen, zijn velen van mening dat er meer, en niet minder, hulp nodig zal zijn wanneer de open inschrijving op 1 november begint.
“Het betekent wederom dat we een vertrouwde gemeenschapspartner hebben die het belang en de nuances begrijpt”, aldus Abney Spelce. “Nogmaals, het is echt een uitdaging om in je eentje door zoiets te navigeren.”
Openbaarmaking: Elke Texaan is financieel supporter van The Texas Tribune, een non-profit, onpartijdige nieuwsorganisatie die gedeeltelijk wordt gefinancierd door donaties van leden, stichtingen en bedrijfssponsors. Financiële supporters spelen geen rol in de journalistiek van de Tribune. Vind een compleet lijst ervan hier.