De belangrijkste zorgverzekeraars van het land beloven een algemeen verachte praktijk terug te schalen en te verbeteren die leidt tot zorgvertragingen en complicaties.
UnitedHealthCare, CVS Health’s Aetna en tientallen andere verzekeraars zeggen dat ze van plan zijn om de reikwijdte van de claims in de gezondheidszorg te verminderen, onder voorbehoud van voorafgaande autorisatie, delen van het proces te standaardiseren en de antwoorden uit te breiden die in realtime worden uitgevoerd.
Aanbevolen video’s
Eerdere autorisatie betekent dat verzekeraars goedkeuring nodig hebben voordat ze medische zorg, een recept of een service zoals een beeldvormingsexamen dekken. Verzekeraars zeggen dat ze dit doen om overmatig gebruik te maken tegen zorg en om ervoor te zorgen dat patiënten de juiste behandeling krijgen.
Maar artsen zeggen dat de praktijk is gegroeid in omvang en complicaties, wat leidt tot frequente zorgvertragingen. De fatale schietpartij op Brian Thompson, CEO van UnitedHealthcare, bracht in december veel mensen ertoe om hun frustraties te uiten met dekkingsproblemen zoals voorafgaande autorisatie.
Dr. Mehmet Oz noemde de praktijk ‘een pokken over het systeem’ die de administratieve kosten verhoogt tijdens zijn hoorzitting van de Senaat in maart om de Centers voor Medicare en Medicaid Services te leiden.
Verzekeraars zeiden maandag dat ze eind volgend jaar de elektronische voorafgaande autorisatie zullen standaardiseren om het proces te helpen versnellen. Ze zullen de reikwijdte van claims verminderen die onderhevig zijn aan medische voorafgaande autorisatie, en ze zullen de voorverzekering van een vorige verzekeraar eren voor een venster nadat iemand van plannen is overgeschakeld.
Ze zijn ook van plan om het aantal realtime antwoorden uit te breiden en ervoor te zorgen dat medische beoordelingen worden uitgevoerd voor afgewezen verzoeken.
Onderzoekers zeggen dat voorafgaande autorisatie vaker voorkomt naarmate de zorgkosten zijn gestegen, vooral voor geneesmiddelen op recept, laboratoriumtests, fysiotherapie en beeldvormende examens.
“We zijn een beetje gevangen tussen de zorg die onbetaalbaar is en dan worden deze niet -financiële barrières en administratieve lasten erger”, zegt Michael Anne Kyle, een universitair docent aan de Universiteit van Pennsylvania die bestudeert hoe patiënten toegang hebben tot zorg.
Bijna alle klanten van Medicare Advantage -plannen, de particuliere versie van het Medicare -programma van de federale overheid, hebben voorafgaande toestemming nodig voor sommige diensten, met name dure zorg zoals ziekenhuisverblijven, de onderzoeksorganisatie voor gezondheidsbeleid KFF in een onderzoek naar 2023 claims. Uit de studie bleek ook dat verzekeraars ongeveer 6% van alle verzoeken ontkenden.
Dr. Ashley Sumrall van Charlotte, North Carolina, zegt dat ze een toename van eerdere autorisaties heeft gezien die nodig zijn voor routinematige examens zoals MRIS. Een oncoloog die hersentumoren behandelt, Sumrall zei dat deze beelden van cruciaal belang zijn voor artsen om te bepalen of een behandeling werkt en om de volgende stappen te plannen.
Artsen zeggen dat vertragingen van verzoeken die uiteindelijk worden goedgekeurd of afwijzingen van dekking kunnen schaden door patiënten te geven door een ziektetijd te geven om niet te worden behandeld. Ze kunnen ook angst piekeren bij patiënten die willen weten of hun tumor is gestopt met groeien en of de verzekering de scan zal dekken.
“Er is een term die we gebruiken genaamd ‘Scanxiety’, en het is heel reëel,” zei Sumrall, een lid van de Association for Clinical Oncology’s Vrijwilligersleiderschap.
Verschillende vormen en gevarieerd voorafgaande autorisatiebeleid compliceren ook het proces. Sumrall merkte op dat elke verzekeraar ‘zijn eigen manier van zakendoen heeft’.
“Jarenlang zijn de bedrijven niet bereid om een compromis te sluiten, dus ik denk dat elke stap in de richting van standaardisatie bemoedigend is,” zei ze.
De verzekeraars zeggen dat hun beloften van toepassing zullen zijn op dekking door werk of de individuele markt, evenals Medicare Advantage -plannen en het door de staat en de federaal gefinancierde Medicaid -programma.