LONDEN – Een rechter van het hof van beroep bracht dinsdag een vernietigend rapport uit waarin disfunctioneel management en een ‘volledig falen’ werd vastgesteld om baby’s te beschermen in het Britse ziekenhuis waar neonatale verpleegster Lucy Letby werd veroordeeld voor de moord op zeven pasgeborenen.
Uit het onderzoek naar babysterfgevallen bleek dat het Countess of Chester Hospital, in het noordwesten van Engeland, enkele baby’s had kunnen redden als het personeel eerder had ingegrepen toen kinderen begonnen in te storten, zei rechter Kathryn Thirlwall.
Aanbevolen video’s
“Er zijn fouten gemaakt door verpleegsters, artsen en managers”, zei Thirlwall. “Er was ook een volledig onvermogen op alle niveaus om op enig moment een beroep te doen op beschermingsprocedures.”
Letby, 36, zit een levenslange gevangenisstraf uit voor de moord op zeven baby’s en de poging tot moord op zeven anderen. Ze heeft haar onschuld volgehouden, en een verdedigingsteam, gesteund door tientallen wetenschappers die het bewijsmateriaal tegen haar in twijfel trekken, probeert haar naam te zuiveren.
Ouders tastten jarenlang in het duister
Thirlwalls onderzoek ging niet in op de veroordelingen van Letby, maar op de manier waarop institutionele mislukkingen baby’s blootstelden aan schade in het ziekenhuis, en hoe personeel en management reageerden en ouders behandelden.
“De woede die sommige ouders voelen over de manier waarop ze door de gravin werden behandeld, was voelbaar”, zei ze. “Ze bleven jarenlang in het ongewisse over wat er gebeurde, over het feit dat er zorgen bestonden dat hun baby’s mogelijk opzettelijk schade hadden geleden.”
Ze concentreerde zich op het onvermogen van het personeel om actie te ondernemen toen Letby ervan werd verdacht baby’s opzettelijk schade te berokkenen, en zei dat er geen zekerheid over haar schuld nodig was om in te grijpen.
“Hoeveel levens hadden er gered kunnen worden als het ziekenhuis anders had gehandeld?” zei ze. “Het is duidelijk dat sommige baby’s gered zouden zijn en dat sommige aanvallen voorkomen zouden zijn als er eerder actie was ondernomen.”
Letby werd in 2023 veroordeeld voor de moord op zeven baby’s en poging tot moord op zes anderen – waaronder twee pogingen op één kind. Een zaak waarin juryleden niet tot een besluit konden komen, werd opnieuw behandeld en Letby werd veroordeeld voor een nieuwe poging tot moord. Ze werd veroordeeld tot vijftien levenslange gevangenisstraffen zonder kans op vrijlating – pas de vierde vrouw in Groot-Brittannië die een dergelijke straf kreeg.
De zorgen werden weggenomen toen baby’s ziek werden
Aanklagers zeiden dat ze baby’s schade toebracht op manieren die weinig sporen nalieten, waaronder het injecteren van lucht in hun bloedbanen, het toedienen van lucht of melk in hun maag via neussondes, het vergiftigen van hen met insuline en het verstoren van de beademingsslangen.
Ze was de enige dienstdoende medewerker op de neonatale afdeling toen de kinderen tussen juni 2015 en juni 2016 instortten of stierven. Aanklagers omschrijven haar als een ‘constante kwaadaardige aanwezigheid’.
In het rapport van Thirlwall wordt beschreven hoeveel kinderen schade hebben geleden, maar er zijn geen zorgen geuit of er zijn geen vermoedens aan de managers geuit.
“De instortingen en sterfgevallen gingen door”, zei Thirlwall.
Zelfs toen het ziekenhuis een piek in de kindersterfte en verbanden met Letby’s werkdiensten begon te beoordelen – en nadat de verpleegster in juli 2016 administratieve taken had gekregen – belden ze pas in mei 2017 de politie.
Voormalig CEO Tony Chambers ontkende dat hij een politieonderzoek had vertraagd of gehinderd, maar Thirlwall zei: “Dat was precies wat hij een jaar lang had gedaan”.
Letby bleef in het ziekenhuis tot haar arrestatie in juli 2018.
Minister van Volksgezondheid Yvette Cooper vertelde het Parlement dat ze verontrust was door de “oefening om weg te sturen”-politie.
“Dat is een verschrikkelijke bevinding,” zei Cooper. “Een oefening in spin in plaats van de veiligheid van baby’s voorop te stellen.”
De regering herziet de aanbevelingen van het rapport, hoewel Cooper zei dat ambtenaren aan de slag gaan met een voorstel om camera’s op babybedjes in neonatale afdelingen te plaatsen.
Aanhangers van verpleegsters betwisten medisch bewijs
Advocaten van Letby probeerden vorig jaar tevergeefs het onderzoek stop te zetten. Ze beweerden dat als Letby later onschuldig wordt bevonden, het onderzoek niet volledig zou begrijpen wat er met de baby’s was gebeurd.
Advocaat Mark McDonald zei dat de conclusies van het onderzoek besmet waren door fouten die tijdens het proces waren gemaakt en door te accepteren dat Letby de kinderen opzettelijk had vermoord.
“Het alternatieve verhaal dat door bijna dertig internationaal gerenommeerde experts is geïdentificeerd, is niet goed in overweging genomen”, aldus McDonald. “Het onderzoek had een alternatief verhaal kunnen horen – een verhaal waarin stond dat de insulineresultaten onbetrouwbaar waren, een verhaal waarin stond dat de sterfgevallen niet stopten toen Lucy de afdeling verliet.”
Thirlwall zei dat ze het debat over de schuld van Letby niet in overweging had genomen, omdat het Hof van Beroep haar juridische uitdagingen had afgewezen ‘met een heel duidelijk resultaat’. Thirlwall zei dat de mensen die het bewijs betwistten niet bij het proces waren geweest en ze zei dat “al dit lawaai” extra leed veroorzaakte bij ouders “die al veel te veel hebben geleden.”
McDonald heeft nieuw bewijsmateriaal voorgelegd aan de Criminal Cases Review Commission (CCRC), die mogelijke onrechtvaardigheden onderzoekt en tot een nieuwe rechtszaak zou kunnen leiden.
Een beoordeling van het medische bewijsmateriaal dat tijdens het proces werd gebruikt door een panel van deskundigen bijeengeroepen door McDonald vond geen teken van een misdrijf en concludeerde dat natuurlijke oorzaken of slechte medische zorg tot de dood van elk van de pasgeborenen leidden.
De groep internationale experts op het gebied van neonatologie en kindergeneeskunde constateerde dat er onvoldoende personeel was, dat medische hulpverleners niet over de juiste vaardigheden beschikten, kwalen verkeerd diagnosticeerden en traag handelden bij de behandeling van acuut zieke baby’s.