LONDEN – Een ziekenhuis in het noordwesten van Engeland waar een neonatale verpleegkundige werd veroordeeld voor de moord op zeven baby’s en een poging tot moord op zeven anderen, wordt geconfronteerd met een onderzoek naar de vraag hoe zoveel pasgeborenen schade konden oplopen.
Het onderzoek in het Countess of Chester Hospital begint dinsdag tegen een verzoek van aanhangers van voormalig verpleegster Lucy Letby om een juridisch onderzoek in te stellen naar het bewijsmateriaal dat tegen haar is gebruikt.
Aanbevolen video’s
Maar het onderzoek dat in Liverpool wordt gehouden, zal niet de juridische basis voor Letby’s veroordelingen herzien. In plaats daarvan zal het kijken naar welke fouten ertoe hebben geleid dat baby’s herhaaldelijk schade hebben opgelopen, hoe klachten van personeel werden afgehandeld en hoe ouders werden behandeld.
Ook wordt de cultuur binnen de National Health Service onderzocht, waar zich in 1991 een soortgelijk schandaal voordeed toen verpleegster Beverley Allitt werd veroordeeld voor het doden van vier baby’s en het aanvallen van negen anderen in het Grantham Hospital.
“Iedereen was vastbesloten dat het niet meer zou gebeuren,” zei rechter Kathryn Thirlwall, een beroepsrechter die het onderzoek leidde. “Het is weer gebeurd. Dit is volstrekt onacceptabel. Ik wil weten welke aanbevelingen er in al deze onderzoeken zijn gedaan, ik wil weten of ze zijn uitgevoerd? Welk verschil hebben ze gemaakt? Waar ligt de verantwoordelijkheid voor fouten die zijn gemaakt?”
Letby, 34, werd in 2023 veroordeeld voor moord op zeven baby’s en poging tot moord op zes anderen, waaronder twee pogingen op één kind. Een zaak waarin juryleden geen beslissing konden nemen, werd opnieuw behandeld en Letby werd in juli veroordeeld voor een andere poging tot moord. Ze werd veroordeeld tot 15 levenslange gevangenisstraffen zonder kans op vrijlating, pas de vierde vrouw in het Verenigd Koninkrijk die zo’n straf kreeg.
Volgens de aanklagers heeft ze baby’s op manieren schade toegebracht die weinig sporen nalieten, zoals het injecteren van lucht in hun bloedbaan, het toedienen van lucht of melk in hun maag via neusmaagsondes, het vergiftigen van baby’s met insuline en het verstoren van beademingssondes.
Zij was de enige werknemer die dienst had op de neonatale afdeling toen de kinderen tussen juni 2015 en juni 2016 instortten of stierven. Aanklagers omschreven haar als een “constante kwaadaardige aanwezigheid.”
Letby getuigde dat ze nooit een kind kwaad heeft gedaan en blijft volhouden dat ze onschuldig is.
Hoewel haar beroepen werden afgewezen, hoopt een andere advocaat nieuw bewijsmateriaal te kunnen aanleveren bij de Criminal Cases Review Commission (CCRC), die onderzoek doet naar mogelijke onrechtvaardigheden en mogelijk een beroep kan instellen.
Steeds meer aanhangers steunen haar zaak, vooral nadat in mei een lang artikel in The New Yorker twijfels werden geuit over het indirecte en statistische bewijs dat tegen haar werd gebruikt.
Een groep wetenschappers, artsen en juridische experts stuurde een vertrouwelijke brief naar de Britse ministers van Volksgezondheid en Justitie, met het verzoek het onderzoek uit te stellen of te kijken naar een breder scala aan factoren die leidden tot de dood van baby’s, ‘zonder het vermoeden van criminele opzet’, in het ziekenhuis.
De groep die onafhankelijk het wetenschappelijk bewijsmateriaal tijdens Letby’s proces beoordeelde, waarschuwde dat rechtssystemen “bijzonder kwetsbaar zijn voor fouten” wanneer het om technische zaken gaat, “vooral in zaken waarbij sprake is van statistische anomalieën in de gezondheidszorg.”
Talrijke wetenschappers hebben kritiek geuit op het gebruik door het Openbaar Ministerie van een grafiek die liet zien dat Letby altijd dienst had als baby’s instortten of stierven. Ter vergelijking: de grafiek liet zien dat elk van de andere 38 verpleegkundigen in dienst slechts een paar keer in dienst was als de baby’s in gevaar waren. De grafiek bevatte ook niet de sterfgevallen van baby’s waarvan Letby niet werd beschuldigd van moord.
“Het lijkt een heel dramatisch en verdacht toeval dat Lucy Letby dienst had elke keer dat er iets met een baby gebeurde,” zei Peter Green, een statisticus aan de Universiteit van Bristol. “Maar je zou andere gegevens kunnen nemen en een dergelijke grafiek kunnen maken voor elke andere verpleegster in het ziekenhuis.”
Green was medeauteur van een rapport voor de Royal Statistical Society waarin stond dat verkeerd geïnterpreteerde statistieken het konden laten lijken alsof sommige gezondheidswerkers seriemoordenaars waren. Hun zorgen werden deels aangewakkerd door een soortgelijke zaak in Nederland, waarbij een kinderverpleegkundige genaamd Lucia de Berk betrokken was, die later werd vrijgesproken nadat ze in 2004 was veroordeeld voor de moord op vier kinderen en de poging tot moord op drie anderen.
Sarrita Adams, een forensisch biotechnologisch adviseur in de Verenigde Staten, begon de zaak tegen Letby te volgen toen een deel van het wetenschappelijke bewijsmateriaal ‘heel vergezocht’ klonk.
De organisatie van Adams, Science On Trial, bestudeerde de beschikbare wetenschappelijke gegevens die tegen Letby waren ingediend en produceerde een rapport van bijna 200 pagina’s.
De bewering van de belangrijkste medische deskundige van het Openbaar Ministerie, Dr. Dewi Evans, dat Letby enkele baby’s pijn heeft gedaan door lucht in hun aderen of maag te injecteren, waardoor een luchtembolie is ontstaan, heeft de geloofwaardigheid onder druk gezet, aldus Adams. Evans’ bewering was gebaseerd op een onderzoekspaper uit 1989 waarin werd beschreven hoe zuurstof onder hoge druk die naar de longen wordt gebracht, een luchtlek kan veroorzaken en niet vergelijkbaar is met iemand die lucht in een ader injecteert.
“Dit zijn totaal verschillende dingen en het is bizar dat dit als een plausibele manier werd geaccepteerd om deze baby’s te doden”, zei ze.
De auteur van het onderzoeksartikel uit 1989 getuigde later dat zijn studie verkeerd was geïnterpreteerd, en legde uit dat geen van de baby’s waarvan Letby werd beschuldigd dat hij ze had gedood, een huidverkleuring had die verband hield met een luchtembolie. Toch betoogde de aanklager dat de auteur, aangezien hij niet op de hoogte was van de medische dossiers van de baby’s, niet gekwalificeerd was om te speculeren over hoe ze stierven.
Adams en anderen maakten zich ook zorgen over andere relevante context die tijdens het proces buiten beschouwing leek te zijn gelaten.
Deskundigen voor het Openbaar Ministerie getuigden bijvoorbeeld dat het sterftecijfer in het chronisch onderbezet ziekenhuis waar Letby werkte, steeg in de twee jaar dat de zeven baby’s die ze had veroordeeld voor het doden, stierven. Maar de sterfte bleef stijgen, zelfs nadat Letby er niet meer werkte.
De aanvechting van Letby’s veroordelingen heeft de families van de vermoorde of gewonde kinderen geschokt. Een aantal van hen leeft nog steeds met de blijvende gevolgen van hun veroordeling.
“De families zijn op dit moment kapot van de berichtgeving,” vertelde advocaat Tamlin Bolton, die de families van zes slachtoffers vertegenwoordigt, aan BBC Breakfast. “Het zijn de families die dit meemaken, die dit blijven meemaken in al zijn enormiteit en oprechtheid.”