De eerste grote aanpassing van de Amerikaanse methadonregelgeving in 20 jaar zal naar verwachting de toegang tot dit levensreddende medicijn vanaf volgende maand verruimen. Deskundigen zeggen echter dat de veranderingen in de verslavingszorg wel eens mislukt kunnen zijn als de deelstaatregeringen en methadon-klinieken niet in actie komen.
Tientallen jaren lang vereisten strenge regels dat de meeste methadonpatiënten elke ochtend in de rij moesten staan bij speciale klinieken om hun dagelijkse dosis van het vloeibare medicijn te drinken terwijl ze werden bekeken. De regels, gebaseerd op wantrouwen jegens mensen die in de greep zijn van een opioïdenverslaving, waren bedoeld om overdoses en omleiding te voorkomen — de illegale verkoop of het delen van methadon.
Aanbevolen video’s
De COVID-19-pandemie veranderde de risicoberekening. Om de verspreiding van het coronavirus in drukke klinieken te voorkomen, stonden noodregels toe dat patiënten methadon zonder toezicht thuis mochten innemen.
Onderzoek toonde aan dat de lossere praktijk veilig was. Overdosisdoden en drugsmisbruik namen niet toe. En mensen bleven langer in behandeling.
Met het toenemende bewijsmateriaal heeft de Amerikaanse overheid de veranderingen begin dit jaar permanent gemaakt. 2 oktober is de datum waarop klinieken zich aan de nieuwe regels moeten houden — tenzij ze zich in een staat bevinden met strengere regelgeving.
Alabama, waar ongeveer 7.000 mensen methadon gebruiken voor een opioïdenverslaving, is van plan zich aan te passen aan de nieuwe flexibele regels, aldus Nicole Walden, een staatsfunctionaris die toezicht houdt op de diensten voor middelenmisbruik.
“Dit is een stap in de richting van het land — en iedereen — die zegt dat dit niet slecht is,” zei Walden. “Mensen hoeven niet elke dag op te dagen om een medicijn te krijgen dat hun leven kan redden.”
Is methadon een opioïde?
Methadon, zelf een opioïde, kan gevaarlijk zijn in grote hoeveelheden. Als het correct wordt ingenomen, kan het de hunkering naar drugs stoppen zonder een high te veroorzaken. Talrijke studies hebben aangetoond dat het het risico op overdosering en de verspreiding van hepatitis C en HIV vermindert. Maar het kan niet worden voorgeschreven voor opioïdeverslaving buiten de 2.100 methadonklinieken van het land, die op een willekeurige dag bijna 500.000 Amerikaanse patiënten met het medicijn behandelen.
De nieuwe federale regels staan stabiele patiënten toe om 28 dagen aan methadon mee naar huis te nemen. Colorado, New York en Massachusetts behoren tot de staten die stappen ondernemen om hun regels aan te passen aan de nieuwe flexibiliteit. Sommige andere staten hebben dat niet gedaan, waaronder West Virginia en Tennessee — de staten met de hoogste sterftecijfers door overdoses drugs in het land.
“Waar je woont, is van belang”, zegt Beth Meyerson, onderzoeker aan de Universiteit van Arizona en onderzoeker van methadonbeleid.
De 44-jarige Irene Garnett, inwoner van Phoenix, zou graag meer methadondoses voor thuisgebruik ontvangen. Haar kliniek vereist nu dat ze twee keer per week komt, ook al is ze daar al meer dan 10 jaar patiënt, “wat gewoonweg gestoord is”, zei ze.
Garnett, die werkt als subsidiemanager voor een harm reduction agency, woont 25 minuten van de kliniek vandaan. Ze zei dat 28 dagen methadon voor thuis, het maximum dat is toegestaan onder de nieuwe federale regels, haar meer vrijheid zou geven om te reizen en een “normalere kwaliteit van leven.”
“Dit is het enige medicijn waarbij je je leven moet verstoren door elke dag ergens naartoe te gaan”, zei ze.
Onder de nieuwe regels, die Arizona van plan is te omarmen, krijgen klinieken een ruime bevoegdheid om te bepalen welke mensen in aanmerking komen voor thuisdoses. Idealiter worden dergelijke beslissingen gezamenlijk genomen door artsen en patiënten. Maar geld zal ook een rol spelen, zeiden experts.
Frances McGaffey, die voor de non-profitorganisatie Pew Charitable Trusts onderzoek doet naar behandelingen voor middelenmisbruik, zegt dat betalingen aan klinieken soms gekoppeld zijn aan toediening van medicatie ter plaatse, wat de keuze voor thuisbehandeling kan ontmoedigen.
“Staten zouden naar hun betalingsbeleid moeten kijken en moeten nagaan welke zorg zij stimuleren”, zei ze.
In Arizona krijgen klinieken nu $ 15 per in-persoon dosis van het Medicaid-programma van de staat, tegenover ongeveer $ 4 per dosis voor thuisgebruik. De staat overweegt opties, waaronder het gelijk maken van die bedragen of het aannemen van wat ‘bundled payment’ wordt genoemd, een model dat de totale kosten van de behandeling weerspiegelt.
Het Medicaid-programma van New York maakt gebruik van een gebundeld betalingsmodel, waardoor er geen financiële prikkel is voor persoonlijke toediening.
David Frank, een 52-jarige socioloog aan de New York University en al jarenlang methadonpatiënt, krijgt van zijn kliniek vier weken lang methadon mee naar huis in de vorm van een wafel.
“Ik had nooit in een miljoen jaar terug naar school kunnen gaan, mijn Ph.D. kunnen halen, onderzoek kunnen doen of les kunnen geven — al dat soort dingen — als ik elke dag naar een kliniek moest,” zei Frank. “Het is dag en nacht als het gaat om je vermogen om een stabiel, gelukkig, kwalitatief leven te leiden.”
Een beweging om ‘methadon te bevrijden’
Het methadonklinieksysteem dateert uit 1974, toen de VS minder dan 7.000 overdosisdoden per jaar zag. Sommige langdurige patiënten — waaronder Garnett en Frank — organiseren een beweging om “methadon te bevrijden” nu het aantal jaarlijkse overdosisdoden de 107.000 overschrijdt. Ze steunen wetgeving die verslavingsspecialisten toestaat om methadon voor te schrijven en apotheken om die recepten te vullen.
De nieuwe federale regels gaan niet zo ver, maar ze omvatten wel andere veranderingen, zoals:
— In staten die de regels aannemen, kan methadonbehandeling sneller beginnen. Mensen hoeven niet langer een geschiedenis van opioïdenverslaving van één jaar aan te tonen.
— Counseling kan optioneel zijn in plaats van verplicht.
— Telezorg kan worden gebruikt om patiënten te beoordelen, waardoor de toegang voor plattelandsbewoners wordt verbeterd.
— Verpleegkundig specialisten en doktersassistenten — niet alleen artsen — kunnen mensen methadon voorschrijven.
“Het is echt aan de staten om deze veranderingen door te voeren om de toegang tot zorg te vergroten”, aldus Mark Parrino, voorzitter van de American Association for the Treatment of Opioid Dependence.
Ambtenaren in Tennessee hebben nieuwe regels opgesteld die strenger zijn dan die van de federale overheid. Het voorstel van de staat zou de willekeurige urinedrugscreening verhogen, counseling verplicht stellen voor veel patiënten en klinieken verplichten om apothekers in te huren als ze thuisdoses willen verstrekken.
De voorgestelde regels van de staat “zijn duplicatief, tegenstrijdig, voorschrijvend, rigide en geschreven op een manier die erop gericht is mensen met een opioïdenverslaving te straffen in plaats van te genezen”, schreef Zac Talbott, die vier methadon-klinieken runt in Tennessee, Georgia en North Carolina.
In staten die de federale regels wel aannemen, zullen de veranderingen een zware opgave zijn voor sommige klinieken, zeiden experts. Sommige kliniekleiders zijn het misschien niet eens met de patiëntgerichte filosofie achter de veranderingen. Sommigen zullen misschien opkijken van de juridische aansprakelijkheid die gepaard gaat met oordeelsvorming over welke mensen veilig methadon thuis kunnen nemen.
“Niet alle opioïdenbehandelingsprogramma’s zijn gelijk”, aldus Linda Hurley, CEO van Rhode Island’s oudste methadonprogramma, CODAC Behavioral Healthcare.
Volgens Meyerson, onderzoeker aan de Universiteit van Arizona, zijn klinieken gewend om in een zeer beperkende omgeving te werken.
“We hebben ze jarenlang in een hoekje gereguleerd”, aldus Meyerson. De nieuwe regels stellen de klinieken in staat om het welzijn van patiënten centraal te stellen in de zorg.
“De vraag is,” zei ze, “kunnen ze het doen?”